１ 性別

• 男性
• 女性

 

２ 年齢

 

３ 疾患情報（今回の主疾患）

• 骨関節疾患
• 脳血管疾患
• 廃用症候群
• その他

 

４ 病前の生活状態

自立 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5

 

５ 発症からの経過日数

1週間 2週間 3週間 4週間 5週間 6週間 7週間 8週間 9週間以上

 

６ 家族構成

• 独居
• 日中独居
• 同居
• その他

 

７ 主要介護者の有無

• 無し
• 有り

 

８ リハ意欲

• とてもある
• 少しある
• あまりない
• 全くない

 

９ 食事

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

10 整容

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

11 清拭

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

12 更衣上半身

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

13 更衣下半身

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

14 トイレ動作

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

15 排尿管理

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

16 排便管理

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

17 ベッド・椅子・車椅子移乗

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

18 トイレ移乗

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

19 浴槽・シャワー移乗

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

20 歩行・車椅子

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

21 階段

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

22 理解

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

23 表出

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

24 社会的交流

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

25 問題解決

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立

 

26 記憶

• 全介助
• 最大介助
• 中等度介助
• 最小介助
• 監視・準備
• 修正自立
• 完全自立